广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法落地：工伤就医结算与垫付补记账流程要点

文件背景与施行时间

广东省人力资源和社会保障厅、广东省卫生健康委员会联合印发《广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法》（粤人社规〔2026〕17号），文件落款日期为2026年5月28日，自2026年6月1日起施行，有效期5年。办法适用于广东省行政区域内工伤保险医疗服务协议机构的申请与确定、协议签订与管理等事项，旨在统一工伤保险基金省级统筹后的工伤医疗管理服务，规范工伤医疗服务行为。此前省及各地规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。

制度框架：购买服务、协议管理与分级属地负责

官方文件明确规定，工伤保险医疗服务实行“购买服务，协议管理”方式，本省行政区域内依法成立的医疗机构均可申请成为协议机构。协议管理按照分级负责原则实行属地管理：省级经办机构负责制定全省统一的协议文本、统筹协议机构规模布局并进行指导监督；地级以上市经办机构负责受理申请、资质评估、与具有独立法人资格的医疗机构签订服务协议及日常监督考核。人力资源社会保障部门还与医疗保障部门在目录管理、服务监管、信息共享、基金结算等方面建立业务协同机制。

协议机构确定的关键节点与期限

申请条件。医疗机构申请纳入协议机构须正式运营至少3个月，持有医疗机构执业许可证（限综合医院、中医医院、乡镇卫生院等列举类别），不以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，具备完善医院信息系统并按规定与工伤保险信息系统对接等。

受理与评估。材料齐全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内作出受理通知书；材料不全的，2个工作日内一次性告知补正。现场评估应自受理之日起30个工作日内完成，得分90分及以上的为合格，合格结果3年内有效且全省互认。评估不合格且有异议的，可自收到结果之日起15日内申请复核，复核评估30个工作日内完成；仍不合格的，1年内不得再次申请。合格名单公示期为7个工作日。

签约与标牌。服务协议每1到3年签订一次。签订协议后10个工作日内发放全省统一的服务标牌，终止或解除协议后5个工作日内收回。评估、协议签订、中止、解除、终止等结果应于5个工作日内报省级经办机构备案。

HR需重点执行的就医结算动作

本办法的主要规制对象是医疗机构与经办机构，对用人单位的直接义务规定相对集中在就医结算环节。结合官方正文，企业HR经办中应关注以下节点：

• 就医引导：职工发生事故伤害或患职业病就医时，引导其到工伤保险医疗服务协议机构就医。协议机构按基本医疗保险有关规定结算医疗费用，认定工伤后由工伤保险基金以医疗票据为审核依据向基本医疗保险基金结算已由医保基金支付的工伤医疗费用。
• 垫付费用补记账：具备条件的地级以上市，在认定工伤前由用人单位或工伤职工全额垫付工伤医疗费用的，认定工伤后，可持医疗发票、病历资料到就医的协议机构办理补记账手续，再由经办机构按规定结算。此项为“具备条件的地级以上市”方可适用，HR办理前应先确认本地是否已开通。
• 目录外项目签字确认：协议机构须建立知情确认制度，工伤职工使用工伤保险目录外项目及超出工伤医疗服务项目价格的，须经工伤职工或其近亲属、用人单位签字确认同意。HR在被要求签字时应审慎核对费用明细，避免不必要争议。
• 转院流程：因医疗条件所限需转院治疗的，经报参保地经办机构同意后办理转院手续；本市范围内的转院不需办理转院手续。跨市转院前应协助工伤职工取得参保地经办机构同意。
• 康复转诊：工伤职工治疗伤情稳定且经劳动能力鉴定委员会确认需继续康复治疗的，配合引导其转诊至工伤康复协议机构。
• 名单查询：省、市经办机构在同级人力资源社会保障部门门户网站动态公布协议机构名单及考核结果，HR可为职工就近选择协议机构提供参考。

协议期内管理与费用结算机制

工伤认定后的工伤医疗费用实行联网结算，采取月度结算和年度清算方式，月度结算时按规定预留责任保证金，年度清算时根据综合考核情况予以结算。协议机构应于每月10日前向经办机构申请结算上月工伤医疗费用，经办机构在25个工作日内完成费用审核和拨付；发现违约疑点的，协议机构应于10个工作日内确认。监管方面建立日常监督与定期监督相结合的机制，定期考核每年不得少于1次，考核结果全省互认，并与责任保证金返还、年度清算和协议续签挂钩。

协议中止、解除与续签的边界

协议期满前30日内进行考核，得分60分及以上的为合格，可续签协议。出现年度考核不合格、被责令整改逾期不整改、拒不配合监督考核等情形可中止协议，中止时间原则上不得超过180日；协议机构主动请求中止、解除、终止服务协议的，应提前3个月向经办机构提出申请，且公立医疗机构不得主动提出中止或解除服务协议。需要注意的是，这些条款约束的是协议机构与经办机构之间的协议关系，对用人单位并不直接产生义务。

易误读之处

• 补记账并非全省所有地市即时适用，官方正文限定为“具备条件的地级以上市”，具体办理前应以当地经办机构口径为准。
• “本市范围内的转院不需办理转院手续”仅指本市范围内；跨市转院仍须经参保地经办机构同意。
• 办法所称工伤职工，是指经依法认定为工伤的参加广东省工伤保险的职工和确认纳入老工（公）伤管理的人员，未参保人员不适用本框架下的联网结算流程。

本文基于文中所列官方文件整理，仅作一般性HR实务参考，不构成针对具体个案的法律意见；具体执行请以官方文件及主管部门最新口径为准。

官方依据

广东省人力资源和社会保障厅 广东省卫生健康委员会关于印发广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法的通知